附件2

北京市科学技术协会

2024-2026年度青年人才托举工程

被托举人提名书（样表）

姓 名
研究方向
工作单位
提名组织

北京市科学技术协会 制

填表说明

1.提名组织：填写学会或基层组织名称。

2.工作单位：填写被提名人人事关系所在单位，应为法人单位。

3.专业技术职务：应填写具体的职务，如“教授”“研究员”“研究员级高级工程师”等，请勿填写“正高”“副高”等。

4.工作单位及行政职务：属于内设机构职务的应填写具体部门，如“XX 大学 XX 学院院长”。

5.声明：由被提名人本人对全部材料审查后签字。

6.提名组织意见：须由学会或基层组织负责人签字并加盖公章，意见中应明确写出是否同意提名。学会提名的，由理事长（会长）签字；基层组织提名的，由高校、院所、企业科协主席签字。

一、基本信息
姓 名
性 别
贴照片处
出生日期
民 族
学 历
学 位
籍 贯
政治面貌
身份证号码
专业技术职务
学科领域和

专业方向
社会职务	（常务理事、理事、会员等）
工作单位及

行政职务
电子邮箱
手 机
二、教育经历（从高中填起）
起止年月	所在单位	专业	学位
三、工作经历
起止年月	工作单位	职务/职称
四、获人才培养奖励计划、基金项目资助情况
序号	年度	项目名称
五、主要科技成就及贡献

六、发表论文、专著，申请专利、知识产权的情况

七、科技成果应用情况或技术推广情况

八、在研项目及依托平台

九、个人声明（该项签字后打印上传）
本人承诺所提交的材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假、科研失信、违规违纪等行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。

本人签字：

日期：
以下内容由提名组织填写
一、提名组织基本情况
提名组织名称
项目负责人
联系方式
二、被托举人责任导师基本情况
姓 名
性 别
出生年月
专业方向
政治面貌
职 称
工作单位及职务
是否院士	中国工程院院士/中国科学院院士
责任导师简介

三、提名组织意见（该项签字盖章后打印上传）

签字： 提名组织（公章）：

日期：